Yatarak ve ayakta tedavi arasındaki farklar nelerdir? TSS kapsamında neyi nasıl kullanırsınız?

Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS), bireylerin SGK ile anlaşmalı özel hastanelerden , başvuru yapılan hekiminde SGK-TSS anlaşmalı olması halinde ek ücret ödemeden sağlık hizmeti alabilmesini sağlayan güvence sistemidir. Ancak bu sigortanın sağladığı teminatlardan tam anlamıyla yararlanabilmek için poliçe kapsamındaki tedavi türlerini ayırt edebilmek ve kullanım koşullarını net bilmek gerekir. Özellikle ayakta ve yatarak tedavinin arasındaki farkların anlaşılması hem sağlık hizmetine erişim sürecinde hem maliyetlerin yönetiminde önemli avantajlar sunar. Bu yazımızda ayakta ve yatarak tedavi hizmetlerinin içeriklerini, QNB Sigorta Tamamlayıcı Sağlık Sigortası kapsamındaki uygulama detaylarını ve tedavi süreçlerinin nasıl yönetileceğini tüm yönleriyle ele alacağız.

Ayakta Tedavi Nedir?

Tamamlayıcı sağlık sigortası uygulamasında hastaneye yatış gerektirmeyen ve aynı gün içinde tamamlanan tıbbi hizmetler ayakta tedavi kapsamında değerlendirilir. Bu hizmetler; doktor muayenesi, laboratuvar testleri, röntgen ve MR gibi tanı yöntemleri ve günübirlik müdahaleleri içerir. Ayakta tedavi teminatı, bireylerin bu hizmetleri SGK ile anlaşmalı özel hastanelerde başvuru yapılan hekiminde SGK-TSS anlaşmalı olması halinde muayene ve tetkik ücreti ödemeden almasını sağlar.

QNB Sigorta Tamamlayıcı Sağlık Sigortası kapsamında ayakta tedavi teminatının içeriği şu şekildedir:

• Sigortalılar ayakta tedavi teminatından poliçede belirlenen kullanım adetleri kapsamında  yararlanabilir.
• Hastalığın teşhisi ve tedavisi için gerekli görülen tetkikler poliçe özel şartları kapsamında değerlendirilmektedir.
• Radyolojik tetkikler, ultrason, mamografi, ilaçlı veya ilaçsız röntgenler, EKG, eforlu EKG, odyometri, EMG ve ürografi gibi işlemler ayakta tedavi teminatları kapsamında değerlendirilir.
• Tıbbi gereklilik doğrultusunda uygulanan BT ve MR gibi modern tanı yöntemleri poliçe şartları doğrultusunda değerlendirilir.
• Ayakta ya da yatarak uygulanmasına bakılmaksızın, fizik tedavi giderleri fizik tedavi uzmanı tarafından düzenlenen plan, ve sigorta şirketinin ön onayı doğrultusunda belirlenen limit kapsamında değerlendirilmektedir.

Yatarak Tedavi Nedir?

Tanı veya tedavi amacıyla hastanede yatış gerektiren sağlık hizmetleri, yatarak tedavi kapsamındadır. Bu tür hizmetler; ameliyatlar, yoğun bakım süreçleri, uzun süreli gözlem gerektiren vakalar, hastanede yapılan tıbbi müdahaleler ve yatış sırasında sunulan oda, yemek ve refakatçi hizmetlerinden oluşur. Yatarak tedavi, genellikle daha ciddi sağlık durumlarında uygulandığı için hem süresi hem maliyeti açısından ayakta tedaviye göre daha kapsamlıdır.

QNB Sigorta Tamamlayıcı Sağlık Sigortası kapsamında yatarak tedavi teminatı, SGK ile anlaşmalı özel hastanelerde sunulan pek çok hizmeti poliçe özel şartları kapsamında karşılar. Bu kapsamda değerlendirilen başlıca hizmetler şunlardır:

• Ameliyat gerektiren durumlarda operasyon öncesi tetkikler ve ameliyata ilişkin sağlık giderleri, poliçe özel ve genel şartlarına bağlı olarak teminat altındadır.
• Cerrahi müdahale gerektirmeyen ancak en az 24 saat yatış gerektiren tedaviler yatarak tedavi kapsamında değerlendirilir.
• Hayati risk içeren durumlarda sigortalının yoğun bakım ünitesinde gördüğü tedavi, belirlenen limit ve uygulama oranları doğrultusunda karşılanır.
• Kemoterapi, radyoterapi, diyaliz, suni uzuv gibi işlemler yatarak tedavi teminatının içinde yer alır.

• Fizik tedavi sürecinin ayakta ya da yatarak gerçekleşmesine bakılmaksızın fizik tedavi uzmanı tarafından düzenlenmiş plan ve rapor doğrultusunda QNB Sigorta’nın ön onayıyla belirlenen limitler dâhilinde karşılanır.

Ayakta ve Yatarak Tedavinin Arasındaki Farklar Nelerdir?

Tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında sunulan ayakta ve yatarak tedavi hizmetleri hem uygulama biçimi hem içerik açısından birbirinden ayrılır. Ayakta ve yatarak tedavinin arasındaki farklardan bazıları şunlardır:

l Tamamlayıcı sağlık sigortasında ayakta tedavi genellikle sınırlı muayene hakkı ve düşük maliyetli hizmetlerle öne çıkarken yatarak tedavi daha yüksek teminat limitleri gerektiren kapsamlı sağlık işlemlerini içerir.

l Ayakta tedavi teminatı genellikle bekleme süresiz olarak devreye girerken yatarak tedavi teminatının çoğu poliçede 3 aylık bekleme süresinden sonra kullanılabilir hâle gelir.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Kapsamında Tedavi Süreçlerini Nasıl Yönetirsiniz?

TSS sahibi bireyler SGK ile anlaşmalı özel hastanelerde başvuru yapılan hekiminde SGK-TSS anlaşmalı olması halinde sunulan sağlık hizmetlerinden fark ücreti ödemeden yararlanabilirler. Ancak bu süreçte poliçe kapsamını doğru değerlendirmek, başvurudan önce gerekli adımları atmak ve hangi teminatın hangi koşullarda devreye girdiğini bilmek son derece önemli.

Tedavi sürecini verimli yönetmek için dikkat etmeniz gereken başlıca noktaları şöyle sıralayabiliriz:

• Anlaşmalı sağlık kuruluşuna başvurmadan önce poliçenizdeki teminatları inceleyebilirsiniz. Çünkü ayakta ve yatarak tedavi teminatları farklı limitlere ve kullanım koşullarına sahip olabilir.
• Hizmet alacağınız kurumun ve hekimin, SGK ve sigorta şirketinizle anlaşmalı olup olmadığını kontrol edebilirsiniz.
• Planlı yatarak tedavilerde onay süreci vardır. Örneğin cerrahi bir müdahale planlanıyorsa işlemden en az 48 saat önce ilgili doktorun dolduracağı hasta bilgi formunun sağlık kurumu tarafından QNB Sigorta’ya iletilmesi gerekir.
• Ayakta tedavi hizmetlerinde muayene, tahlil ve görüntüleme gibi işlemler doğrudan alınabilir. Yılda 10 doktor muayenesi hakkı sunan QNB Sigorta TSS, bu işlemleri muayene hizmeti ile birlikte poliçe kapsamıdahilinde değerlendirir.
• Fizik tedavi, diyaliz, kemoterapi, radyoterapi başvurularında  dn az 48 saat önce gerekli evrakların sağlık kurumu tarafından QNB Sigorta’ya iletilmesi gerekir.
• Tüm hizmetlerde SGK kaydınızın aktif olması gerekir. 

Bu adımlara dikkat ederek hak kaybı yaşamadan ve özel sağlık hizmetlerinden beklenmedik maliyetlerle karşılaşmadan yararlanabilirsiniz.

Sıkça Sorulan Sorular

Ayakta tedavi için anlaşmalı hastaneye gitmezsem sigortam geçerli olur mu?

Ayakta tedavi teminatı sadece SGK ile anlaşmalı özel hastanelerde başvuru yapılan hekimin de SGK anlaşmalı olması halindegeçerlidir. 

Ayakta tedavi sırasında yapılan tetkikler yatarak tedaviye dönüşürse süreç nasıl işler?

Başlangıçta ayakta tedavi kapsamında yapılan işlemler doktor kararıyla yatışa dönüşürse işlem yatarak tedavi kapsamına geçer. Bu durumda TSS poliçenizin yatarak tedavi teminatı devreye girer.