Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Bekleme Süreleri ve Kapsam Dışı Durumlar

Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS), SGK ile entegre çalışarak özel hastanelerde, başvuru yapılan hekiminde SGK-TSS anlaşmalı olması halinde ek ücret ödemeden sağlık hizmeti almayı mümkün kılar. Ancak bu hizmetlerden tam anlamıyla yararlanabilmek için poliçenin sunduğu teminatların hangi koşullarda geçerli olduğunu bilmek gerekir. Bazı teminatlar için bekleme süreleri uygulanırken belirli sağlık durumları poliçe kapsamının dışında kalabilir. Bu yazımızda TSS poliçelerinde yer alan bekleme süresi uygulamaları ile kapsam dışı durumları detaylarıyla ele alacağız.

Bekleme Süresi Nedir?

Tamamlayıcı sağlık sigortasında bazı teminatlar poliçenin yürürlüğe girmesinden belirli bir süre sonra aktifleşir. Sigorta şirketlerinin risk yönetimi kapsamında uyguladığı standart bir süreç olan bu dönem, bekleme süresidir. Bekleme süresinin temel amacı, police başlangıç tarihi öncesinde var olan bir sağlık sorununun tedavisi için kötüye kullanımı önlemek ve sistemin sürdürülebilirliğini sağlamaktır.

Her teminatın bekleme süresi farklılık gösterebilir. Örneğin QNB Sigorta Tamamlayıcı Sağlık Sigortası kapsamındaki ayakta tedavi teminatı poliçenin başlangıç tarihi itibarıyla aktifleşirken yatarak tedavi, fizik tedavi ve rehabilitasyon hizmetleri için 3 aylık bir bekleme süresi bulunur. Pandemiye bağlı teminatlar içinse bu süre 1 ayla sınırlıdır. Bekleme süresine tabi olan durumlarda Dünya Sağlık Örgütü tarafından belirlenen acil haller haricinde her sigortalı teminatlardan yararlanabilmek için bekleme süresine tabi tutulur.

Bekleme Süresi Uygulanan Durumlar

Sigorta şirketleri tarafından belirlenen, genellikle bekleme süresi uygulanan durumları şu şekilde detaylandırabiliriz:

• Cerrahi müdahale gerektiren tedaviler poliçede belirlenen bekleme süresinden sonra poliçe kapsamına dâhil edilir.
• En az 24 saat hastanede kalmayı gerektiren durumlar için de 3 ay bekleme süresi geçerlidir.l Tedavi planı gerektiren fizik tedavi ve rehabilitasyon hizmetleri ilgili uzman tarafından düzenlenmiş raporla birlikte poliçede belirlenen bekleme süresinden sonra teminat kapsamına alınır.
• Kemoterapi veya radyoterapi gibi giderler bekleme süresi kapsamına alınır.

• QNB Sigorta Tamamlayıcı Sağlık Sigortası’nda pandemi teminatları 1 aylık bekleme süresinin sonunda kapsam altına alınır.

  ---

Kapsam Dışı Durumlar Nelerdir?

Tamamlayıcı sağlık sigortası SGK ile anlaşmalı özel hastanelerde sunulan birçok hizmeti kapsamına alırken bazı durumlar poliçe teminatlarının dışında tutulabilir. Bu durumlar, sigorta şirketlerinin risk kriterleri ve sağlık hizmetlerinin nitelikleri doğrultusunda belirlenir.

Poliçeye özel şartlarla tanımlanan kapsam dışı durumlar genellikle şunlardır:

• Genetik veya doğumla birlikte var olan sağlık sorunları çoğu zaman teminat kapsamıın dışında değerlendirilir. 
• Poliçeden başlangıç tarihinden önce var olduğu beyan edilen / var olan şikayet / hastalıklar poliçede kapsam dışıdır, tedavisi uzun süren bazı kronik rahatsızlıkların ileri aşamaları kapsama alınmayabilir. 
• Tıbbi zorunluluk taşımayan ve dış görünüm odaklıHerhangi bir şikayet olmadan kontrol amaçlı yapılan başvurular ve estetik amaçlı tüm işlemler kapsam dışıdır. bırakılır. 
• Tıbbi otoritelerce yaygın olarak onaylanmamış aAkupunktur ve hacamat gibi alternatif tıp uygulamalarıyöntemler poliçe teminatına dâhil edilmez. 
• Ruh sağlığına yönelik giderler yatılı tedaviler genellikle özel değerlendirmeye tabi tutulur.poliçede kapsam dışıdır. 
• Diş tedavileri ve check-up hizmetleri poliçeye ek hizmet olarak teminat olarak dâhil edilmişse karşılanır. 
• TSS, SGK ile entegre çalıştığı için SGK’nın kapsam dışı bıraktığı bazı özel işlemlerin ücreti karşılanmamaktadır.z. 
• Poliçe başvurusunda mevcut olanveya geçmişteki sağlık durumlarına ilişkin eksik ve yanıltıcı bilgi verilmesi hâlinde ilgili rahatsızlıklar geçmişten gelen şikayet / hastalıklar teminat kapsamının dışında bırakılmaktadır.abilir. 
• TSS kapsamında yer alan bazı hizmetler; belirli bir uzman görüşü, tedavi planı ya da sigorta şirketi onayı gerektirebilir. Bu şartlar sağlanmadan gerçekleştirilen işlemler için ödeme yapılmayabilir. 

• Teminat kapsamına giren bir hizmet, yıllık limitin üzerinde kullanıldığında kalan kısım sigortalı tarafından karşılanır.

  ---

Sıkça Sorulan Sorular

Poliçeyi satın almadan önce nelere dikkat etmeliyim?

Bekleme sürelerini, kapsam dışı hizmetleri, teminat limitlerini ve ön onay gerektiren işlemleri dikkatlice kontrol edebilirsiniz. Sağlık beyanınızı eksiksiz ve doğru şekilde doldurmanız da çok önemlidir.

Doğuştan gelen hastalıklar neden kapsam dışıdır?

Bu tür hastalıklar genetik veya kalıtsal temelli olduğu için önceden var olan risk kapsamında değerlendirilip teminatın dışında bırakılır.

Bekleme süresi boyunca sağlık hizmeti alırsam ödeme yapılır mı?

Bekleme süresi içindeki hizmetler teminatın dışında kalır. Bu süre dolmadan alınan hizmetlerin bedeli sigorta kapsamında karşılanmaz.